醴陵市改制企业职工医疗统筹办法实施细则
第一条 根据《醴陵市企业职工医疗统筹办法》（以下简称《试行办法》），特制定本实施细则。
第二条 按《试行办法》纳入医疗统筹的参保人员均由参保单位报《醴陵市企业职工医疗统筹花名册》，经市医疗保险经办机构核定后，由医保局核发《醴陵市城镇职工医疗保险手册》，作为参保凭证和缴费依据。
第三条 改制企业职工医疗统筹金由参保职工原单位或企业原主管部门按时负责统一向医保经办机构缴纳，一年一次性收缴，由财政补贴的资金由企业汇总资料申报，经劳动、财政共同审核后由财政局向医保经办机构核拨。
第四条 医疗统筹报销标准
（一） 年住院医疗费用实行在执行基本医疗保险“三大目录”的前提下分段报销，在本县定点医院第一次住院治疗起付线：三级医院500元，二级医院300元，一级医院300元；二次（含二次以上）住院治疗的，三级医院起付线为400元，二级医院起付线为300元，一级医院起付线为200元；转省市定点医院治疗按我市基本医疗保险转诊转院的起付线执行。
（二） 年住院医疗费用在起付线以上、2000元以下的部分报销50%；2000元以上（含2000元）、5000元以下的部分，报销60%；5000元以上（含5000元）、10000元以下的部分，报销70%；10000元以上（含10000元）的部分报销80%。
（三） 统筹报销总额全年不超过50000元。
（四） 患恶性肿瘤、慢性肾功能不全、再生障碍性贫血、脑血管后遗症，重症肝炎等五种重大疾病人员的门诊医疗费用，在400元以上、3000元以下的部分报销30%。具体报销比例待制定实施细则后，根据实际情况确定报销比例。
（五） 在本市定点医院住院的报销费按基本医疗保险结算，除职工缴纳医疗费用中的自付费用。按政策应由本人自行负担的费用外，属可以报销的医疗费用由定点医疗机构直接与医疗保险局每月结算一次。在本市以外的住院医疗费用凭医疗统筹证、身份证（复印件）、转诊转院批件、住院发票、住院费用清单、出院证明、转诊转院呈报单到市医保局医审股审核后，再到综合业务股结算打印结算单，财务领取报销费用。重大疾病在住院治疗过程中，特别困难的患者可中途结算，边住院治疗边报销。
第五条 医疗统筹报销范围
改制企业职工医疗统筹参照执行基本医疗保险“三大目录”。
（一） 可予报销的医疗费用：
1、 职工医疗统筹用药在基本医疗保险药品目录范围内的药品费、常规检查费、化验费、注射费、治疗费、护理费、手术费、麻醉费、抢救费、床位费、化疗费、放射费、理疗费、吸氧费。
2、 不可抗拒或避免的意外伤害，如跌伤、烫伤、溺水、中毒等抢救医疗费用。
3、 CT、核磁共振等特殊检查，需报医保局审批后才可实施检查，以上的检查项目，按80%折算后列入报销范围。
4、 确因病情需要的特殊材料费及安装人工器官等费用，按50%折算后列入报销范围。
（二） 不予报销的医疗费用
1、 挂号、自购药品、食、卫、健（研）字号药品、滋补品、预防性用药、输血、人血白蛋白、特殊治疗、特殊护理费用、镶牙、义齿、近视眼矫正、整容美容、减肥、增肥、增高、健康检查、保健费用、救护车、家属陪护、取暖、冷气、正常分娩以及自用的设备器械费用等。
2、 未办理转诊手续自行外出就医，在非定点医院诊治的医疗费用，以及使用药品目录范围外的药品等。
3、 交通事故、服毒自杀、自残自伤、酗酒及工作、打架斗殴、犯罪行为等所导致的医疗费用。
4、 劳动部门规定的其它不予报销的医疗费用。
第六条 医疗统筹人员转诊转院程序
（一） 参加统筹人员按分级医疗的原则，因病情需要住院的，应首先持《城镇职工医疗统筹证》和身份证或户口簿在所在地的定点医院治疗，由所在地的定点医院办理住院手续。办理转诊登记时应严格坚持逐级转诊的原则，并报市医保局审批。没有办理转诊登记、报批手续的，其发生的住院医疗费用不予报销。
（二） 因病情需要转往外地医院住院治疗的，由定点医院办理转诊转院手续，出具转诊转院证明，并经市医保局批准后才可外出就医，其发生的住院医疗费用，提高自负比例20%。
（三） 急诊、抢救病人到本市以外医院就诊住院的，应当由家属任急诊住院证明及相关资料在3个工作日之内（遇节假日顺延）到市医保局补办转诊转院登记手续。
第七条 本细则实施中参保人员就诊就医，仍实行定点医疗管理，定点医疗机构与基本医疗保险所确定的定点医疗机构一致，即本市范围内定点医院为：湘东医院、市一医院、市妇幼保健院、二医院、泰安医院、兆和医院、市精神病医院、湘潭糖尿病医院醴陵分院。医疗统筹参保人员在定点医院以外的市内医院住院概不报销，费用自行负责。各定点医院在未统一开发职工医疗管理软件之前，医院在医保科内必须设立专门人员主管此项工作，按医保局的工作要求及时做好参保人员的就诊就医管理，采取手工结算办法按月与医保局结算。
第八条 本实施细则由市劳动和社会保障局负责解释。 |
